ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

Психолого-медико-педагогическая комиссия г. Лысьвы

официальное наименование ПМПК

ОТ___________________________________________________________________________________

                                                                   ФИО родителя (законного представителя) полностью

 

                              документ, удостоверяющий личность

 

                             номер___________ серия____________________________________ 

 

                       выдан_________________________________________________

 

 регистрация по адресу:

тел._________________________ ________

e-mail________________________________        

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка__________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью, дата рождения

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики, комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу   предоставить   мне   копию   заключения   ПМПК   и   особых   мнений специалистов (при их наличии).
«______ »_______________________ 20_______ г.

дата оформления направления

_____________________________________________ /                               ______________________________

подпись законного представителя ребенка с расшифровкой

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

Психолого-медико-педагогическая комиссия г. Лысьвы

официальное наименование ПМПК

ОТ___________________________________________________________________________________

                                                                   ФИО родителя (законного представителя) полностью

 

                           документ, удостоверяющий личность

 

                          номер___________ серия____________________________________ 

 

                      выдан_______________________________________________

 

  регистрация по адресу:

тел.________________________ ________

e-mail________________________________       

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка__________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью, дата рождения

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики, комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу   предоставить   мне   копию   заключения   ПМПК   и   особых   мнений специалистов (при их наличии).
«______ »_______________________ 20_______ г.

дата оформления направления

_____________________________________________ /                               ______________________________

подпись законного представителя ребенка с расшифровкой